CRT: Üç Kablolu Kalp Pili

Üç kablolu kalp pili, kalp yetmezliği olan bazı hastalarda karıncıkların yeniden uyumlu kasılmasını hedefleyen bir cihazdır. Tıp dilindeki adı CRT, yani kardiyak resenkronizasyon tedavisidir. Klasik kalp pilinden farkı üçüncü bir kabloda: bu kablo sol karıncığı da uyarır, böylece kalbin iki karıncığı aynı anda kasılır. Ancak her kalp yetmezliği hastasına takılmaz; uygunluk EKG'nizdeki ileti bozukluğuna ve kalbinizin pompa gücüne bağlıdır.

Kalp Yetmezliğinde Ne Oluyor?

Kalp yetmezliği, kalbin kanı vücudun ihtiyacını karşılayacak güçte pompalayamamasıdır. En sık nedenleri geçirilmiş kalp krizi, uzun süreli yüksek tansiyon, kapak hastalıkları ve kalp kası hastalıklarıdır.

Pompa gücü ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu olarak ölçülür. Kalbin her atımda içindeki kanın yüzde kaçını dışarı attığını gösterir. Normalde bu değer %55'in üzerindedir.

Bu değer düştüğünde nefes darlığı, çabuk yorulma ve bacaklarda şişlik ortaya çıkar. Tedavinin temeli ilaçlardır; cihaz tedavileri ilaçların yerine değil, yanına gelir.

Sol Dal Bloğu: Uyumsuz Kasılma

Bazı kalp yetmezliği hastalarında ikinci bir sorun daha vardır ve bu sorun CRT'nin çıkış noktasıdır.

Kalbin elektrik uyarısı, karıncıklara iki ana yoldan dağılır: sağ dal ve sol dal. Normalde iki karıncık neredeyse aynı anda kasılır.

Sol dal blok olursa uyarı sol karıncığa gecikmeli ulaşır. Sağ karıncık kasılmaya başlarken sol karıncık henüz hazır değildir; sol karıncığın bir bölümü kasılırken diğer bölümü gevşemektedir. Kasılma birbirini iter, güç boşa harcanır.

Bu gecikme EKG'de QRS süresinin uzaması olarak görülür. QRS ne kadar genişse, uyumsuzluk o kadar belirgindir.

Üç Kablolu Kalp Pili (CRT) Nedir?

Cihaz, klasik kalp piline üçüncü bir kablo eklenmiş hâlidir:

• Birinci kablo sağ kulakçığa gider ve kalbin kendi ritmini izler.

• İkinci kablo sağ karıncığa yerleşir.

• Üçüncü kablo sol karıncığı uyarır.

Cihaz iki karıncığı hesaplanmış bir zamanlamayla birlikte uyarır. Amaç gecikmeyi ortadan kaldırmak ve kasılmayı yeniden eş zamanlı hâle getirmektir. "Resenkronizasyon" kelimesi bunu anlatır: yeniden eş zamanlama.

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisine Giden Yol

Kalp yetmezliği tanısı alan bir hastaya hemen cihaz takılmaz. Kardiyak resenkronizasyon tedavisi kararı, birkaç aşamalı bir sürecin sonunda verilir. Bu sürecin bilinmesi, "neden bekliyoruz?" sorusunun yanıtını verir.

• Tanı ve nedenin belirlenmesi. Kalp yetmezliğinin altında koroner damar hastalığı, kapak sorunu, tansiyon ya da kalp kası hastalığı olabilir. Düzeltilebilir bir neden varsa önce o ele alınır.

• İlaç tedavisinin kurulması. Kalp yetmezliğinde kullanılan ilaç grupları kademeli olarak başlanır ve dozları yavaş yavaş artırılır. Bu aşama haftalar sürer.

• Bekleme ve yeniden ölçüm. İlaçlar en uygun düzeye geldikten sonra belirli bir süre beklenir ve ekokardiyografi tekrarlanır. Bazı hastalarda pompa gücü bu dönemde toparlar; o zaman cihaz gerekmez.

• EKG'nin değerlendirilmesi. Pompa gücü düşük kalmışsa QRS süresine ve iletim şekline bakılır. Üç kablolu kalp pili kararı burada şekillenir.

• Cihaz türünün seçilmesi. Yalnızca resenkronizasyon mu, yoksa şok özelliği de mi gerekiyor? Bu karar ritim bozukluğu riskinize göre verilir.

Bu basamaklar atlanmaz. Cihazın beklenen yararı, ancak ilaç tedavisi yerine oturduktan sonra ortaya çıkar.

Üç Kablolu Kalp Pili Kimlere Takılır?

Aranan Özellikler

• Kalp yetmezliği belirtileri: İlaç tedavisine rağmen süren nefes darlığı ve efor kısıtlılığı.

• Düşük ejeksiyon fraksiyonu: Genellikle %35 ve altı.

• Geniş QRS: EKG'de uzamış iletim süresi. Süre arttıkça beklenen yarar belirginleşir.

• Sol dal bloğu: Bu iletim şeklinde CRT'den beklenen yarar en yüksektir.

• Optimal ilaç tedavisi: İlaçlar en uygun düzeye getirilmiş ve belirli bir süre beklenmiş olmalıdır.

Son madde önemlidir. İlaç tedavisiyle pompa gücü toparlayan hastalarda cihaz gerekmeyebilir. Bu nedenle karar acele verilmez.

Herkese Takılmaz

Düşük ejeksiyon fraksiyonu tek başına CRT nedeni değildir. QRS dar ise, yani iletimde belirgin bir gecikme yoksa, karıncıklar zaten uyumlu kasılıyor demektir. Böyle bir kalbe üçüncü kablo eklemek beklenen faydayı sağlamaz.

Ayrıca beklenen yaşam süresini belirgin biçimde kısaltan başka bir hastalık varsa, aktif enfeksiyon bulunuyorsa ya da kalp yetmezliği tedavisi henüz en uygun düzeye getirilmemişse işlem ertelenir.

CRT-P mi, CRT-D mi?

Cihazın iki türü vardır ve aradaki fark şok özelliğidir.

• CRT-P: Yalnızca resenkronizasyon yapar. Kasılmayı düzenler, şok vermez.

• CRT-D: Aynı işi yapar, ayrıca ICD işlevi de taşır. Hayatı tehdit eden hızlı ritim geliştiğinde müdahale eder.

Hangisinin uygun olduğuna kalp yetmezliğinizin nedeni, ritim bozukluğu riskiniz, yaşınız ve genel durumunuz birlikte değerlendirilerek karar verilir.

Cihaz Nasıl Takılır?

İşlem lokal anestezi ve sedasyonla yapılır. Köprücük kemiğinin altında cilt altına bir cep hazırlanır, kablolar damar yoluyla kalbe ilerletilir.

Üçüncü Kablo Neden İşin Zor Kısmı?

İlk iki kablo doğrudan kalp boşluklarına yerleştirilir. Sol karıncık kablosu ise kalbin içine değil, kalbin dış yüzeyindeki toplardamar ağına yerleştirilir.

Bu ağa koroner sinüs denilen ortak damardan girilir ve uygun bir yan dal bulunur. Her hastada bu dallar farklıdır; bazılarında uygun bir dal bulmak zaman alır.

Kablo yerleştirildikten sonra ölçüm yapılır: uyarı sol karıncığı yeterince yakalıyor mu, komşu sinir uyarılıyor mu? Uygun değilse kablo başka bir dala taşınır.

Bu aşama, CRT işlemini klasik kalp pili takılmasından daha uzun hâle getiren nedendir.

İşlem Sonrası

Kol hareketleriniz için bir süre kısıtlama getirilir; kabloların yerleşmesi için gereklidir. Cihaz ayarları kontrol edilir ve taburculuk planlanır.

Kritik Ayrıntı: Uyarı Yüzdesi

Bu bölüm, CRT'nin çalışıp çalışmadığını belirleyen ama hasta sayfalarında neredeyse hiç anlatılmayan konuyu açıklıyor.

CRT ancak neredeyse her atımda devreye girerse işe yarar. Cihaz atımların yalnızca bir bölümünü uyarıyorsa, karıncıklar geri kalan atımlarda yine uyumsuz kasılır.

Bu nedenle her kontrolde cihazın hafızasından bir yüzde okunur: atımların ne kadarında cihaz devreye girmiş? Bu oran yüksek olmalıdır.

Oranı düşüren en sık neden atriyal fibrilasyondur. Ritim düzensiz ve hızlıysa kalbin kendi atımları cihazın önüne geçer.

Çözüm arayışı şöyle ilerler: önce ilaçlarla nabız yavaşlatılmaya çalışılır. Yeterli olmazsa, kulakçıktan karıncıklara uyarı geçişini ortadan kaldıran bir ablasyon gündeme gelebilir; böylece karıncıklar yalnızca cihazın uyarısıyla çalışır.

Kontrollerinizi aksatmamanızın somut nedeni budur: bu oran ancak cihaz okunarak görülür.

Beklenen Nedir, Herkeste Görülür mü?

Beklentinin doğru kurulması önemlidir.

Uygun seçilmiş hastalarda hedef, nefes darlığının azalması, efor kapasitesinin artması ve kalbin pompa gücünde düzelmedir. Bu değişim genellikle haftalar içinde başlar ve aylar boyunca sürebilir.

Ancak dürüst olmak gerekir: her hastada beklenen düzelme görülmez. Cihaz takıldığı hâlde şikâyetlerinde belirgin değişiklik olmayan hastalar vardır.

Bunun nedenleri arasında kablonun yerleşimi, uyarı yüzdesinin düşük kalması, kalp kasındaki nasır dokusunun yaygınlığı ve altta yatan hastalığın ilerlemiş olması bulunur. Bu durumda cihaz ayarları gözden geçirilir, uyarı yüzdesi incelenir ve gerekirse kablo konumu yeniden değerlendirilir.

Fizyolojik Kalp Pili: Yeni Bir Yaklaşım

Son yıllarda farklı bir yöntem gelişti ve bazı hastalarda CRT'ye alternatif olarak değerlendiriliyor.

Klasik CRT'de sol karıncık dışarıdan uyarılır. Fizyolojik uyarıda ise kablo, kalbin kendi iletim yoluna yerleştirilir. Amaç uyarıyı yapay bir yoldan değil, kalbin doğal yolundan yaymaktır.

Böylece kasılma daha doğala yakın bir düzende gerçekleşir. Yöntem, koroner sinüs yoluyla uygun bir dal bulunamayan ya da klasik CRT'den beklenen yararı görmeyen hastalarda gündeme gelebilir.

Hangi yöntemin uygun olduğuna kalbinizin iletim yapısı ve önceki tedavilerinize verdiğiniz yanıt değerlendirilerek karar verilir.

İşleme Nasıl Hazırlanırsınız?

• Enfeksiyon taraması: Kalıcı cihaz ve kablo yerleştirileceği için aktif enfeksiyon bulunmamalıdır. Diş kontrolü bu değerlendirmenin parçasıdır.

• İlaç listeniz: Kullandığınız bütün ilaçları dozlarıyla getirin. Kan sulandırıcıların yönetimine hekiminiz karar verir.

• Güncel EKG ve ekokardiyografiniz: QRS süreniz ve ejeksiyon fraksiyonunuz kararın temelidir; raporlarınızı yanınızda bulundurun.

• Böbrek değerleriniz: İşlemde kontrast madde kullanılabilir.

• Beklentileriniz: Cihazdan ne beklendiği ve ne beklenmediği işlem öncesinde konuşulur; yazılı onamınız alınır.

Olası Riskler Nelerdir?

• Cep bölgesinde kanama, morarma ya da şişlik

• Enfeksiyon; cihaz tedavisinin en ciddi sorunlarından biridir

• Sol karıncık kablosunun yerleştirilememesi ya da zamanla yerinden oynaması

• Kablonun komşu siniri uyarması; karın bölgesinde seğirme hissi olarak fark edilir ve ayarla ya da kablo konumuyla düzeltilir

• Kabloların yerleştirilmesi sırasında akciğer zarı ya da damar yaralanması; nadirdir

• Kalp zarında sıvı birikmesi

Riskler, işlemden beklenen fayda ile birlikte değerlendirilir ve işlem öncesindeki görüşmede sizin durumunuza göre ayrıntılı konuşulur.

Takip ve Günlük Yaşam

• Kontroller: Cihaz ayarları, pil düzeyi ve uyarı yüzdesi belirli aralıklarla kontrol edilir. Uzaktan takip sistemleri kullanılabilir.

• İlaçlar sürer. CRT ilaç tedavisinin yerine geçmez. Doz değişiklikleri hekiminizce yapılır.

• Tartı ve tuz takibi: Kalp yetmezliği önerileri cihazdan bağımsız olarak devam eder. Ani kilo artışı sıvı birikmesinin işareti olabilir.

• MR: Günümüzdeki cihazların önemli bölümü MR uyumludur; çekim öncesinde mutlaka bildirin.

• Güvenlik kapıları ve cep telefonu: Kullanabilirsiniz; görevliye cihazınız olduğunu söyleyin, telefonu cihaz bölgesine çok yakın tutmayın.

• Efor: Kademeli artırılır; kalp rehabilitasyonu programı önerilebilir.

Antalya'da Üç Kablolu Kalp Pili

Prof. Dr. Umuttan Doğan, 2012 yılında Gülhane Askeri Tıp Akademisi'nde elektrofizyoloji eğitimi almış bir kardiyoloji uzmanıdır; kalp yetmezliğinin CRT ile tedavisi ve fizyolojik kalp pili uygulamaları çalışma alanlarından biridir. İşlemler Antalya Amerikan Hastanesi'ndeki kateter laboratuvarında uygulanır.

Kalp yetmezliği tanınız varsa ve size cihaz tedavisi önerilmişse, güncel EKG, ekokardiyografi ve ilaç listenizle Konyaaltı'ndaki muayenehanede değerlendirme yapılabilir. Diğer cihaz tedavileri için kalp pilleri ve kablosuz kalp pili sayfalarına bakabilirsiniz. Hekim özgeçmişine ve iletişim bilgilerine ilgili sayfalardan ulaşabilirsiniz.

Sıkça Sorulan Sorular

CRT ile normal kalp pili arasındaki fark nedir?

Klasik kalp pili, kalp gereğinden yavaş attığında uyarı verir; amacı hızı korumaktır. CRT ise hız sorunu olmasa bile devreye girer; amacı iki karıncığın eş zamanlı kasılmasını sağlamaktır. Bunun için üçüncü bir kablo ile sol karıncık da uyarılır.

CRT kalp yetmezliğimi iyileştirir mi?

CRT, kalp yetmezliğine yol açan hastalığı ortadan kaldırmaz. Uygun seçilmiş hastalarda hedef, kasılmanın uyumlu hâle gelmesiyle şikâyetlerin azalması ve pompa gücünde düzelmedir. İlaç tedaviniz ve takipleriniz cihazdan bağımsız olarak sürer.

Cihaz takıldı ama kendimi daha iyi hissetmiyorum, ne olabilir?

Her hastada beklenen düzelme görülmez. Öncelikle cihazın atımların ne kadarında devreye girdiği kontrol edilir; bu oran düşükse nedeni araştırılır. Kablonun konumu, cihaz ayarları, ritim bozukluğu varlığı ve kalp kasının durumu birlikte değerlendirilir. Bu nedenle kontrolleri aksatmamak önemlidir.

CRT ile ICD aynı cihaz mı?

Hayır ama birleştirilebilirler. CRT kasılmayı düzenler, ICD hayatı tehdit eden hızlı ritme müdahale eder. İkisini birlikte taşıyan cihaza CRT-D denir. Yalnızca resenkronizasyon yapan türü ise CRT-P olarak adlandırılır.

CRT takıldıktan sonra ilaçlarım kesilir mi?

Hayır. Kalp yetmezliği ilaçları cihazdan bağımsız olarak sürer ve genellikle en uygun dozda tutulur. Şikâyetleriniz azalsa bile ilaçlarınızı kendi kararınızla kesmeyin; doz değişikliklerine hekiminiz karar verir.

Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve muayene yerine geçmez. Tanı ve tedavi kararları, kişiye özel değerlendirme sonrasında hekiminiz tarafından verilir.