IVL: Kireçli Damar Tedavisi

Koroner damarlardaki yoğun kireçlenme, balonun ve stentin yeterince açılmasını zorlaştırır. Kireçli damar tedavisi bu yüzden sıradan bir stent işleminden farklı bir hazırlık gerektirir. IVL (intravasküler litotripsi), damar duvarındaki sert kalsiyum tabakalarını kontrollü enerji dalgalarıyla çatlatan bir balon sistemidir. Mantığı, böbrek taşlarının ses dalgalarıyla kırılmasına benzer. Kireç çatladığında damar daha uygun biçimde genişleyebilir ve stent olması gereken çapa ulaşabilir.

Damarda Kireçlenme Nedir, Neden Sorun Olur?

Koroner damar hastalığı, damar duvarında plak birikmesiyle başlar. Bu plak yıllar içinde sertleşir ve içinde kalsiyum biriktirir. Tıp dilinde buna koroner arter kalsifikasyonu denir; günlük dilde damar kireçlenmesi olarak bilinir.

Kireçlenmiş bir plak artık yumuşak bir yağ birikintisi değildir. Kemiğe yakın sertlikte bir tabakadır ve damar duvarının esnemesini engeller.

Kireçlenme Kimlerde Daha Sık Görülür?

Damar kireçlenmesi herkeste bir miktar görülebilir, ancak bazı durumlarda belirgin biçimde artar:

• İleri yaş

• Uzun süreli şeker hastalığı (diyabet)

• Kronik böbrek hastalığı, özellikle diyaliz tedavisi görenler

• Uzun süre kontrol altına alınmamış yüksek tansiyon

• Uzun süreli sigara kullanımı

Kireçlenmenin varlığı tek başına müdahale gerektirmez. Sorun, tedavi edilmesi gereken bir darlığın üzerinde yoğun kireç bulunduğunda ortaya çıkar.

Kireçli Damarda Klasik Balon Neden Yetersiz Kalır?

Normal bir işlemde balon şişirilir, plak yana doğru itilir, damar genişler ve stent yerleştirilir. Kireç bu zinciri üç noktada bozar.

Birincisi, balon direnç görür. Sert kalsiyum tabakası balonun damarı genişletmesine izin vermez. Basınç artırıldığında balon kirecin olmadığı, daha yumuşak bölümü şişirir. Damar bir tarafta genişler, kireçli tarafta olduğu gibi kalır.

İkincisi, stent tam açılmaz. Kireç yerinde durduğu sürece stent hedeflenen çapa ulaşamaz. Dışarıdan bakıldığında stent takılmıştır, ama içeride olması gerekenden dar kalmıştır.

Üçüncüsü, sonuç kalıcı olmayabilir. Yeterince açılmamış bir stent, ilerleyen dönemde stent içi darlığın en sık nedenlerinden biridir.

Bu yüzden kireçli damarlarda stent takmadan önce damarın hazırlanması gerekir.

IVL (İntravasküler Litotripsi) Nedir?

IVL, İngilizcedeki intravascular lithotripsy ifadesinin kısaltmasıdır. Türkçede intravasküler litotripsi ya da damar içi taş kırma denir.

Dıştan bakıldığında sıradan bir anjiyoplasti balonuna benzer. Farkı, balonun içine yerleştirilmiş küçük vericilerdir. Bu vericiler kısa elektriksel boşalmalar üretir; boşalmalar balonun içindeki sıvıda basınç dalgalarına dönüşür.

Dalgalar balonun duvarından geçerek damar duvarındaki kalsiyum tabakasına ulaşır. Sert ve kırılgan olan kalsiyum bu dalgalarla mikro çatlaklar alır. Damar duvarının esnek ve yumuşak bileşenleri ise dalgalardan büyük ölçüde etkilenmez.

Bir noktayı net söylemek gerekir: IVL stentin yerine geçmez. Damarı stente hazırlayan bir ara adımdır.

IVL Nasıl Çalışır?

Böbrek taşı kırma işlemini duymuş olabilirsiniz. Orada da ses dalgaları taşı parçalar, çevresindeki yumuşak dokuya zarar vermez. IVL aynı fiziksel prensibi damarın içinde, çok daha küçük ölçekte kullanır.

İşleyiş şöyledir:

• Balon, kireçli bölgeye yerleştirilir ve düşük basınçta şişirilir. Amaç damarı zorlamak değil, balonun duvara temas etmesini sağlamaktır.

• Vericiler art arda enerji dalgaları gönderir. Her seri birkaç saniye sürer.

• Dalgalar yalnızca yüzeydeki kireci değil, damar duvarının derinine uzanan kireci de çatlatır. Bu, IVL'yi yalnızca yüzeyi işleyen yöntemlerden ayıran en önemli özelliktir.

• Kireç çatlayınca damar esnekliğinin bir bölümünü geri kazanır.

• Ardından balon normal basınçta şişirilir ve gerekiyorsa stent yerleştirilir.

Dikkat edilmesi gereken bir ayrıntı var: IVL kireci damardan çıkarmaz. Kireç yerinde kalır, yalnızca kırılır. Amaç kireci yok etmek değil, damarın genişleyebilmesini sağlamaktır.

İşleme Nasıl Hazırlanırsınız?

Kireçli damar tedavisi planlanan bir girişim, hazırlık açısından normal bir anjiyografiden çok farklı değildir. Yine de birkaç nokta önem taşır.

• İlaçlarınızın tam listesi: Kullandığınız bütün ilaçları, dozlarıyla birlikte yazılı olarak getirin. Kan sulandırıcılar, şeker ilaçları ve bitkisel takviyeler dahil.

• Böbrek değerleriniz: İşlemde kontrast madde kullanılır. Böbrek fonksiyonlarınız önceden değerlendirilir ve gerekiyorsa işlem öncesi sıvı desteği planlanır.

• Şeker hastalığı ilaçları: Bazı şeker ilaçlarının işlem çevresinde geçici olarak kesilmesi gerekebilir. Bu kararı kendiniz vermeyin, hekiminize sorun.

• Alerji öykünüz: Daha önce kontrast maddeye ya da herhangi bir ilaca tepki verdiyseniz mutlaka bildirin.

• Açlık: İşlemden önce belirli bir süre aç kalmanız istenir. Süreyi size işlemi yapacak ekip bildirir.

• Önceki tetkikleriniz: Daha önce anjiyografi olduysanız görüntülerinizi ve raporlarınızı yanınızda getirin. Kireçlenmenin zaman içinde nasıl değiştiğini görmek planlamaya yardımcı olur.

İşlem öncesinde size ne yapılacağı anlatılır ve yazılı onamınız alınır. Anlamadığınız bir nokta varsa sormaktan çekinmeyin.

IVL İşlemi Nasıl Yapılır?

IVL ayrı bir ameliyat değildir. Koroner girişim sırasında, anjiyografiyle aynı giriş yerinden yapılır.

• Giriş: Lokal anestezi altında el bileğinden (radyal yol) ya da kasıktan girilir.

• Damarın değerlendirilmesi: Kireçlenmenin yeri, yaygınlığı ve derinliği görüntülemeyle incelenir.

• Balonun yerleştirilmesi: IVL balonu kireçli bölgeye ilerletilir ve düşük basınçta şişirilir.

• Enerji uygulaması: Birkaç saniyelik seriler hâlinde dalgalar verilir. Gerekirse seri tekrarlanır.

• Genişletme: Balon normal basınçta şişirilerek damar açılır.

• Stent: Uygunsa aynı seansta stent yerleştirilir ve tam açıldığı kontrol edilir.

İşlem boyunca uyanıksınızdır. Genel anestezi gerekmez.

İşlem Sırasında Ne Hissedersiniz?

Kateterin ve balonun damar içinde ilerlemesini hissetmezsiniz; damarların içinde ağrı algılayan sinir uçları yoktur.

Enerji dalgaları verilirken bazı kişiler göğüste hafif bir baskı ya da titreşim hissi tarif eder. Balon şişirildiği sırada, tıpkı normal balon işleminde olduğu gibi kısa süreli göğüs rahatsızlığı olabilir; bu, balon indirildiğinde geçer. Rahatsızlık duyarsanız işlem ekibine söylemeniz önemlidir.

İşlem Ne Kadar Sürer?

IVL, standart bir stent işlemine genellikle birkaç ek dakika katar. Toplam süre kireçlenmenin yaygınlığına, kaç damarın işlem göreceğine ve ek yöntem gerekip gerekmediğine göre değişir. Kesin bir süre vermek doğru olmaz; işlem öncesinde size kendi durumunuza göre bilgi verilir.

IVL ile Rotablasyon Arasındaki Fark Nedir?

Kireçli damar tedavisinde kullanılan iki ana yaklaşım vardır ve çalışma biçimleri temelden farklıdır.

• Rotablasyon (rotasyonel aterektomi): Elmas uçlu, çok hızlı dönen küçük bir uç kireci törpüler. Kazınan kireç mikroskobik parçacıklar hâlinde kan akımına karışır ve vücut tarafından temizlenir. Kirecin yüzeydeki bölümünü inceltir.

• IVL: Hiçbir şey kazımaz. Kireci yerinde bırakır, basınç dalgalarıyla çatlatır. Damar duvarının derinindeki kirece de ulaşabilir.

İkisi rakip değildir. Bazı damarlarda biri, bazılarında diğeri uygundur; kimi durumda ikisi birlikte kullanılır.

Hangi Yöntem Seçilir?

Seçim kirecin yerine, derinliğine, darlığın uzunluğuna ve damarın çapına göre yapılır. Burada pratikte önemli ama nadiren konuşulan bir ayrıntı vardır: IVL balonunun darlığı geçebilmesi gerekir. Darlık balonun geçemeyeceği kadar sıkıysa, önce başka bir yöntemle damarın açılması gerekebilir.

Bu nedenle karar, anjiyografi görüntüsüne bakılarak masa başında verilmez. İşlem sırasında damarın gerçek yapısı değerlendirilir.

Kireçli Damar Tedavisinde Görüntülemenin Rolü

Anjiyografi kireci sınırlı ölçüde gösterir. Kirecin damar duvarının neresinde olduğunu, ne kadar derine indiğini ve tam kalınlığını göstermez.

IVUS (damar içi ultrason) bu noktada devreye girer. Damarın içinden kesitsel görüntü alarak kirecin haritasını çıkarır. Böylece üç soru işlem öncesinde yanıtlanır: Kireç yüzeyde mi, derinde mi? Damarın gerçek çapı nedir? Hangi hazırlık yöntemi gerekiyor?

İşlem sonunda aynı görüntüleme, stentin gerçekten tam açılıp açılmadığını gösterir. Uluslararası kardiyoloji kılavuzları, kompleks ve kireçli girişimlerde damar içi görüntüleme kullanılmasını önerir.

Darlığın kan akımını gerçekten kısıtlayıp kısıtlamadığı sorusu ise ayrı bir konudur ve FFR ölçümü ile değerlendirilir.

IVL Kimler İçin Uygundur?

IVL, her stent işleminde kullanılan bir yöntem değildir. Kireçlenmenin işlemi zorlaştırdığı durumlarda gündeme gelir:

• Anjiyografide ya da görüntülemede belirgin kireçlenme saptanan darlıklar

• Klasik balonun damarı yeterince genişletemediği durumlar

• Sol ana koroner gibi geniş bir kas alanını besleyen, hata payının düşük olduğu damarlar

• Daha önce takılmış ve yeterince açılmamış bir stentin arkasında kireç bulunması

• Damarın ağız bölümündeki kireçli darlıklar

• Tam tıkalı damar (CTO) girişimlerinde kireçli bölümün hazırlanması

IVL'nin Uygun Olmadığı Durumlar

Her kireçli damarda IVL kullanılmaz:

• Kireçlenme hafifse ve klasik balon yeterli geliyorsa ek bir yönteme gerek duyulmaz.

• IVL balonu belirli damar çaplarına göre üretilir. Çok ince damarlarda uygun ölçü bulunmayabilir.

• Balon darlığı geçemiyorsa önce başka bir hazırlık yöntemi gerekir.

• Darlık zaten girişim gerektirmiyorsa kireçlenmenin varlığı tek başına işlem nedeni değildir.

Kimlere uygun olduğuna, damarın yapısı ve mevcut tetkikleriniz değerlendirilerek karar verilir.

Kireçli Damarda Stent mi, Bypass mı?

Yoğun kireçlenme saptandığında hastaların sık sorduğu soru budur. Yanıt tek bir ölçüte bağlı değildir.

Karar verilirken şunlar birlikte değerlendirilir:

• Kaç damarın tutulduğu ve darlıkların nerede olduğu

• Sol ana koroner arterin işin içinde olup olmadığı

• Şeker hastalığı bulunup bulunmadığı

• Kalbin pompa fonksiyonu

• Böbrek fonksiyonları ve diğer eşlik eden hastalıklar

• Damarın girişimsel yöntemlerle uygun biçimde hazırlanıp hazırlanamayacağı

Karmaşık durumlarda bu değerlendirme tek bir hekim tarafından değil, kardiyoloji ve kalp damar cerrahisinin birlikte görüş verdiği bir süreçle yapılır. Sizin tercihiniz de bu sürecin parçasıdır.

IVL'nin bu tabloyu değiştiren yanı şudur: eskiden yalnızca kireçlenme nedeniyle girişimsel yöntemlerle hazırlanması güç kabul edilen bazı damarlar, bugün uygun hastalarda hazırlanabiliyor. Bu, her hastada stentin seçilebileceği anlamına gelmez; kararın hangi ölçütlerle verildiğini değiştirir.

Olası Riskler Nelerdir?

Kireçli damar tedavisi girişimsel bir işlemdir ve her girişimsel işlem gibi belirli riskler taşır. Bunları bilmek, işlem öncesinde doğru soruları sormanızı sağlar.

Koroner girişimlerde genel olarak görülebilen durumlar:

• Giriş yerinde morarma, kanama ya da şişlik

• Kontrast maddeye bağlı alerjik tepki ya da böbrek fonksiyonlarında geçici etkilenme

• Damar duvarında yaralanma; nadiren yırtılma

• İşlem sırasında ritim değişiklikleri

• Stent takılan bölgede ilerleyen dönemde yeniden darlık gelişmesi

IVL'ye özgü olarak, enerji dalgaları verilirken kalp atımında geçici düzensizlikler görülebilir. Bunlar genellikle kendiliğinden düzelir ve işlem boyunca kalp ritminiz kesintisiz izlenir.

Bu listenin amacı endişelendirmek değil, bilgilendirmektir. Risklerin sizin durumunuzda ne anlama geldiği, işlem öncesindeki görüşmede ayrıntılı olarak konuşulur ve onam süreci bunu kapsar.

İşlem Sonrası Süreç

IVL uygulanan bir girişim sonrası takibiniz, standart stent işlemi sonrasındakiyle aynı çerçevede yürür.

• Giriş yeri (el bileği ya da kasık) belirli bir süre gözlenir.

• Stent takıldıysa kan sulandırıcı ilaçlar hekiminizin belirlediği süre boyunca düzenli kullanılır. Bu ilaçların kendi kararınızla kesilmemesi önemlidir.

• Kolesterol, tansiyon ve şeker kontrolü sürdürülür. Kireçlenmenin altında yatan süreç işlemle ortadan kalkmaz.

• Sigara bırakılır.

• Belirli aralıklarla kardiyoloji kontrolü yapılır.

Göğüs ağrısı, nefes darlığı ya da giriş yerinde şişlik gibi bir değişiklik fark ederseniz beklemeden hekiminize başvurun.

Antalya'da Kireçli Damar Tedavisi

Prof. Dr. Umuttan Doğan, kompleks koroner arter girişimleri alanında çalışan bir kardiyoloji uzmanıdır. IVL, Antalya Amerikan Hastanesi'ndeki kateter laboratuvarında, koroner girişimle aynı seansta uygulanır.

Daha önce anjiyografi olmuş ve damarlarınızda yoğun kireçlenme olduğu söylenmişse, ya da takılan stentle ilgili bir sorun yaşıyorsanız, mevcut görüntüleriniz ve tetkiklerinizle Konyaaltı'ndaki muayenehanede değerlendirme yapılabilir. Hekim özgeçmişine ve iletişim bilgilerine ilgili sayfalardan ulaşabilirsiniz.

Sıkça Sorulan Sorular

IVL sırasında ağrı hisseder miyim?

Kateterin ilerlemesini hissetmezsiniz. Enerji dalgaları verilirken göğüste hafif bir baskı veya titreşim hissi olabilir. Balon şişirildiği sırada kısa süreli göğüs rahatsızlığı görülebilir ve balon indirildiğinde geçer. Giriş yerine lokal anestezi uygulanır.

IVL stentin yerine mi geçiyor?

Hayır. IVL bir hazırlık yöntemidir. Kireci çatlatarak damarın genişleyebilmesini sağlar; darlığın tedavisi için genellikle ardından balon ve stent uygulanır.

IVL, böbrek taşı kırma işlemiyle aynı mı?

Fiziksel prensip benzerdir: her ikisinde de basınç dalgaları sert yapıyı çatlatır, çevresindeki yumuşak dokuyu büyük ölçüde etkilemez. Uygulama ise tamamen farklıdır. Böbrek taşında dalgalar vücut dışından verilir; IVL'de damarın tam içine yerleştirilen bir balondan verilir.

İşlem kireci tamamen yok eder mi?

Hayır. IVL kireci damardan çıkarmaz, yalnızca çatlatır. Amaç damarın genişleyebilmesi ve stentin tam açılabilmesidir. Kireçlenmeye yol açan süreç devam ettiği için ilaç tedavisi ve risk faktörü kontrolü işlemden sonra da sürer.

IVL anjiyografiyle aynı seansta mı yapılır?

Evet. IVL ayrı bir işlem ya da ameliyat değildir; koroner girişim sırasında aynı giriş yerinden uygulanır. İkinci kez işleme alınmanız gerekmez.

Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve muayene yerine geçmez. Tanı ve tedavi kararları, kişiye özel değerlendirme sonrasında hekiminiz tarafından verilir.