PFA: Pulsed Field Ablasyon

Pulsed field ablasyon, ritim bozukluğuna yol açan kalp dokusunu ısıtarak ya da dondurarak değil, çok kısa süreli yüksek voltajlı elektrik darbeleriyle etkisiz kılan bir yöntemdir. Kısaca PFA denir. Temel özelliği doku seçiciliğidir: uygulanan elektrik alanı kalp kası hücrelerini, çevredeki sinir ve damar yapılarına göre daha düşük bir eşikte etkiler. Yöntem en çok atriyal fibrilasyon ablasyonunda kullanılır.

Ablasyonda Enerji Neden Önemli?

Ablasyonun amacı her yöntemde aynıdır: ritim bozukluğunu başlatan ya da sürdüren dokunun iletim yeteneğini ortadan kaldırmak.

Fark, bunun nasıl yapıldığındadır. Klasik yöntemler ısı ya da soğuk kullanır. Her ikisi de termal yöntemdir; yani dokuyu sıcaklık değişimiyle etkiler.

Sıcaklık ise seçici değildir. Kalp duvarının hemen arkasında yemek borusu, yan tarafında diyaframı çalıştıran sinir, içinde akciğer toplardamarlarının ağzı bulunur. Isı ya da soğuk, hedef dokuya uygulanırken bu komşu yapılara da ulaşabilir.

PFA bu noktada farklı bir yol izler.

Pulsed Field Ablasyon (PFA) Nedir?

PFA, İngilizcedeki pulsed field ablation ifadesinin kısaltmasıdır. Türkçede darbeli alan ablasyonu olarak da geçer.

Kateterin ucundan, saniyenin çok küçük bir bölümü kadar süren yüksek voltajlı elektrik darbeleri verilir. Bu darbeler dokuda güçlü ama çok kısa süreli bir elektrik alanı oluşturur. Isı üretilmez, doku dondurulmaz.

Elektroporasyon: Hücre Zarında Gözenekler

Yöntemin çalışma prensibine elektroporasyon denir.

Her hücre, dışını saran ince bir zarla çevrilidir. Güçlü bir elektrik alanı bu zarda çok küçük gözenekler açar. Alan yeterince güçlüyse gözenekler kalıcı hâle gelir, hücrenin iç dengesi bozulur ve hücre işlevini yitirir.

Tıp dilinde buna geri dönüşsüz elektroporasyon denir. Doku yanmaz ya da donmaz; hücre düzeyinde etkisiz hâle gelir.

Doku Seçiciliği: PFA'yı Ayıran Özellik

Bu bölüm, sayfanın en önemli bilgisini içeriyor.

Her doku tipinin elektroporasyona karşı farklı bir eşiği vardır. Kalp kası hücreleri bu alandan görece düşük bir eşikte etkilenir; sinir dokusu, damar duvarı ve yemek borusu ise daha yüksek bir eşik gerektirir.

Uygulanan alan bu iki eşiğin arasında tutulduğunda kalp kası etkilenirken komşu yapıların büyük ölçüde korunması hedeflenir.

Termal yöntemlerde böyle bir ayrım yoktur; ısı ya da soğuk ulaştığı her dokuyu etkiler. PFA'nın üzerinde durulan yanı budur.

Bunun bir garanti anlamına gelmediğini belirtmek gerekir. Seçicilik bir eğilimdir, mutlak bir koruma değildir; işlem yine dikkatli bir planlama ve uygulama gerektirir.

PFA Yöntemi Hangi Durumlarda Kullanılır?

Bugün en yaygın kullanım alanı atriyal fibrilasyon ablasyonudur.

Bu işlemin çekirdeği, akciğer toplardamarlarının sol kulakçığa açıldığı ağızların çevresine kesintisiz bir hat oluşturmaktır; buna pulmoner ven izolasyonu denir. PFA bu hattı oluşturmak için kullanılabilir.

Ayrıca kulakçık içindeki ek hatlar ve bazı diğer ritim bozukluklarında da kullanımı yaygınlaşmaktadır.

PFA İşlemi Nasıl Yapılır?

Girişim kasık toplardamarından yapılır. Kateterler önce sağ kulakçığa ulaşır; sol kulakçığa geçmek için iki kulakçığı ayıran ince perdeden kontrollü bir geçiş yapılır.

Kateter hedef bölgeye yerleştirilir ve darbe serileri uygulanır. Her seri saniyeler sürer. İşlem sonunda izolasyonun tam olup olmadığı ölçülerek doğrulanır; bu adım atlanmaz.

Gerektiğinde üç boyutlu haritalama ile birlikte kullanılabilir.

Neden Genel Anestezi Gerekir?

Bu, hastaların önceden bilmesi gereken bir ayrıntıdır.

Verilen elektrik darbeleri yalnızca kalp dokusunu değil, çevredeki kasları da uyarır. Bu nedenle her darbe serisinde belirgin bir kas kasılması olur ve işlem uyanık hâlde tolere edilemez.

Bu yüzden PFA genellikle genel anestezi ya da derin sedasyon altında yapılır. Kas gevşetici ilaçlar da kullanılabilir. Uyandığınızda işlem tamamlanmış olur ve bu kasılmaları hatırlamazsınız.

İşlem Ne Kadar Sürer?

Enerji uygulaması kısa sürdüğü için toplam işlem süresi bazı hastalarda termal yöntemlere göre daha kısa olabilir. Kesin bir süre vermek doğru olmaz; kulakçığın yapısı, ek hat gerekip gerekmediği ve hastanın durumu süreyi belirler.

İşlem Sırasında Neler Ölçülür?

Enerji vermek işin yalnızca bir bölümüdür. Asıl belirleyici olan, hattın gerçekten tamamlanıp tamamlanmadığının doğrulanmasıdır.

Bunun için iki yönlü kontrol yapılır:

• İçeri geçiş kesildi mi? Akciğer toplardamarından çıkan uyarılar artık kulakçığa ulaşamıyor olmalıdır.

• Dışarı geçiş kesildi mi? Hattın içinden verilen bir uyarı da kulakçığa yayılamamalıdır.

İkisi birden sağlandığında izolasyon tam kabul edilir.

Ardından bir bekleme süresi uygulanır. İlk dakikalarda kesilmiş görünen iletim, doku toparladıkça geri dönebilir. Bu nedenle işlem hemen sonlandırılmaz; bekleme sonunda ölçüm tekrarlanır ve gerekirse ek enerji verilir.

Pulsed field ablasyon uygulanan bir işlemde de bu doğrulama adımları atlanmaz. Erken sonlandırılan bir işlemde iletimin geri dönme ihtimali artar.

PFA, Radyofrekans ve Kriyoablasyon Arasındaki Farklar

Üç yöntemin de hedefi aynıdır. Fark enerjinin türünde ve dokuya etkisindedir.

• Radyofrekans: Sıcak enerji. Doku nokta nokta işlenir, hat tek tek oluşturulur. Üç boyutlu haritalama ile birlikte esnek kullanılır; ek hatlar gerektiğinde uygundur.

• Kriyoablasyon: Soğuk enerji. Balon şeklindeki kateter toplardamarın ağzına oturur ve dondurarak tek seferde halka oluşturur.

• PFA: Termal olmayan enerji. Kısa elektrik darbeleriyle çalışır; doku seçiciliği temel özelliğidir.

Hangisinin kullanılacağına kulakçığın yapısı, ritim bozukluğunun süresi, daha önce ablasyon yapılıp yapılmadığı ve merkezdeki donanım birlikte değerlendirilerek karar verilir. Gerektiğinde aynı seansta birden fazla yöntem kullanılabilir.

Pulsed Field Ablasyon Kimler İçin Uygundur?

• İlaç tedavisine rağmen çarpıntı ve şikâyetleri süren atriyal fibrilasyon hastaları

• Ritim ilaçlarını yan etkisi nedeniyle kullanamayanlar

• Ataklar hâlinde gelen AF'si olan ve ritim kontrolünün hedeflendiği kişiler

• Yemek borusu ya da diyafram siniriyle ilgili endişenin öne çıktığı anatomiler

• Daha önce ablasyon yapılmış ve iletimin geri döndüğü hastalar

Uygun Olmayabileceği Durumlar

• Sol kulakçıkta pıhtı bulunması; işlem ertelenir

• Genel anestezinin uygun olmadığı durumlar

• Ritim bozukluğuna yol açan düzeltilebilir bir nedenin bulunması; örneğin tiroit bozukluğu önce tedavi edilir

• Kulakçığın çok ileri derecede genişlemiş olması

• Hedef bölgenin PFA kateterinin uygulama biçimine uymaması

Kimlere uygun olduğuna, tetkikleriniz ve ritim kayıtlarınız birlikte değerlendirilerek karar verilir.

Türkiye'de Pulsed Field Ablasyon

PFA dünyada 2021 yılından bu yana kullanılmaktadır. Türkiye'de uygulanmaya başlaması daha yenidir ve şu an sınırlı sayıda merkezde yapılmaktadır.

Yöntemin yeni olması iki şey ifade eder. Bir yandan cihaz ve teknik hızla gelişmekte, deneyim her yıl artmaktadır. Öte yandan çok uzun dönemli izlem verileri hâlâ birikmektedir; bu nedenle yöntem, yerleşmiş seçeneklerin yerine değil yanında değerlendirilir.

İşlemin karşılanma koşulları zaman içinde değişebilir. Kendi durumunuz için geçerli olanı hekiminize ve bağlı olduğunuz kuruma sormanız doğru olur.

PFA İşlemine Nasıl Hazırlanırsınız?

• Pıhtı kontrolü: İşlemden kısa süre önce sol kulakçıkta pıhtı olup olmadığı görüntülemeyle değerlendirilir. Pıhtı varsa işlem ertelenir ve kan sulandırıcı tedavi sürdürülür.

• Anestezi değerlendirmesi: İşlem genel anestezi ya da derin sedasyon altında yapıldığı için anestezi hekimi sizi önceden görür. Açlık süresi bu görüşmede bildirilir.

• İlaç listeniz: Kullandığınız bütün ilaçları dozlarıyla getirin. Ritim ilaçlarının bir kısmının işlemden önce kesilmesi istenebilir; bu kararı hekiminiz verir, kendi başınıza uygulamayın.

• Kan sulandırıcılar: İşlem çevresinde nasıl yönetileceğine hekiminiz karar verir. Kendi kararınızla bırakmayın.

• Ritim kayıtlarınız: Çarpıntı sırasında çekilmiş EKG ve Holter kayıtlarınızı yanınızda getirin; işlem planını doğrudan etkiler.

• Refakatçi: Anestezi uygulandığı için işlem günü yanınızda birinin bulunması ve araç kullanmamanız gerekir.

İşlem öncesindeki görüşmede beklenen fayda, olası riskler ve alternatif yöntemler anlatılır; yazılı onamınız alınır.

Olası Riskler Nelerdir?

• Giriş yerinde morarma, kanama ya da damar yaralanması

• Geçiş yapılan perdede küçük bir açıklığın kalması; çoğu zaman kendiliğinden kapanır

• Kalp zarında sıvı birikmesi; nadirdir, gerekirse boşaltılır

• İşlem çevresinde pıhtı kaynaklı olaylar; bu nedenle kan sulandırıcı yönetimi titizlikle yapılır

• Kas kasılmalarına bağlı geçici rahatsızlık; anestezi bu nedenle uygulanır

• Ritim bozukluğunun zamanla tekrarlaması ve ikinci bir işlem gerekmesi

Riskler işlemden beklenen fayda ile birlikte değerlendirilir ve işlem öncesindeki görüşmede sizin durumunuza göre ayrıntılı konuşulur.

İşlemden Sonra

• Kasıktaki giriş yeri baskılanır ve bir süre yatak istirahati önerilir.

• Genel anestezi uygulandığı için o gün araç kullanmamanız ve yanınızda birinin bulunması istenir.

• İlk üç ay pencere dönemidir; bu dönemde çarpıntı atakları görülebilir ve işlemin sonuçsuz kaldığı anlamına gelmez.

• Kan sulandırıcı tedaviye hekiminizin belirlediği süre boyunca uyulur. İlacı kendi kararınızla bırakmayın.

• Kilo, uyku apnesi, alkol ve tansiyon kontrolü ablasyonun sonucunu doğrudan etkiler.

• Belirli aralıklarla kardiyoloji kontrolü ve gerekirse ritim kaydı yapılır.

Antalya'da Pulsed Field Ablasyon

Prof. Dr. Umuttan Doğan, 2012 yılında Gülhane Askeri Tıp Akademisi'nde elektrofizyoloji eğitimi almış bir kardiyoloji uzmanıdır; ritim bozukluklarının radyofrekans, kriyobalon ve PFA enerjileriyle ablasyonu çalışma alanlarından biridir. İşlemler Antalya Amerikan Hastanesi'ndeki kateter laboratuvarında uygulanır.

Çarpıntı şikâyetiniz varsa ya da size ablasyon önerilmişse, mevcut EKG ve Holter kayıtlarınızla Konyaaltı'ndaki muayenehanede değerlendirme yapılabilir. Diğer yöntemler için ritim bozuklukları ve ablasyon sayfasına bakabilirsiniz. Hekim özgeçmişine ve iletişim bilgilerine ilgili sayfalardan ulaşabilirsiniz.

Sıkça Sorulan Sorular

PFA ile radyofrekans ablasyon arasındaki fark nedir?

Radyofrekans sıcak enerji kullanır ve dokuyu ısıtarak etkisiz kılar. PFA ısı üretmez; çok kısa süreli elektrik darbeleriyle hücre zarında kalıcı gözenekler oluşturur. PFA'nın üzerinde durulan yanı, kalp kası hücrelerini çevre dokulara göre daha düşük bir eşikte etkilemesidir.

İşlem sırasında uyanık olacak mıyım?

Genellikle hayır. Verilen darbeler çevredeki kasları da uyardığı için her seride belirgin kas kasılması olur ve bu uyanık hâlde tolere edilemez. Bu nedenle işlem genel anestezi ya da derin sedasyon altında yapılır; kasılmaları hatırlamazsınız.

PFA her ritim bozukluğunda kullanılabilir mi?

Hayır. Bugünkü yaygın kullanım alanı atriyal fibrilasyonda pulmoner ven izolasyonudur. Bazı ritim bozukluklarında hedef bölgenin yapısı ya da konumu PFA kateterinin uygulama biçimine uymayabilir; bu durumlarda radyofrekans ya da kriyoablasyon tercih edilir.

PFA yeni bir yöntem, güvenilir mi?

Yöntem dünyada 2021'den bu yana kullanılmakta ve deneyim her yıl artmaktadır. Doku seçiciliği, üzerinde en çok durulan özelliğidir. Bununla birlikte çok uzun dönemli izlem verileri hâlâ birikmektedir ve her girişimsel işlem gibi PFA'nın da kendi riskleri vardır. Bu nedenle yöntem, yerleşmiş seçeneklerin yerine değil yanında değerlendirilir.

PFA sonrası çarpıntım devam ederse ne olacak?

İlk üç ay pencere dönemi olarak adlandırılır ve bu dönemde atak görülmesi beklenen bir durumdur; enerji uygulanan doku iyileşirken bir süre daha uyarılabilir kalır. Değerlendirme üç ay dolmadan yapılmaz. Bu dönemde yaşadığınız atakları kaydedip kontrolde hekiminize göstermeniz yararlı olur.

Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve muayene yerine geçmez. Tanı ve tedavi kararları, kişiye özel değerlendirme sonrasında hekiminiz tarafından verilir.